马兜铃酸（Aristolochic acids）因致肝癌“荣登”权威医学期刊《科学转化医学》（Science Translation Medicine）的杂志封面，一夜之间它成了中国人得肝癌的罪魁祸首。也许昨天，含有马兜铃酸的中成药——藿香正气液，喘息灵胶囊，复方蛇胆川贝散，七十味松石丸，十三味疏肝胶囊，消咳平喘口服液，新碧桃片，香藤胶囊，杜仲壮骨胶囊，风湿宁药酒，复方风湿药酒，妇科分清丸，儿童清肺丸，小儿咳喘颗粒，小青龙合剂，猴枣散等等还是家中常备药，今天它们就统统被列入了黑名单。其实中药的毒性被百姓低估了，一旦发现毒性就异常震惊，大肆讨伐和谩骂中药。但是，请大家先冷静下来，我们需要正确、科学地认识中药的毒副作用。

注：封面故事：草本药物的黑暗面——亚洲肝癌中发现马兜铃酸导致基因变异

       传统性中药的潜在毒性除了来源于中药本身对肝脏有损伤作用，所含成分复杂、作用靶点多、生物活性广泛外，还包括中药在生长、加工、炮制、运输等环节上受到污染或变质引起对机体的副作用；不遵循规范的误用、滥用；大部分中药的潜在肝毒性所具有的特异质型对个人遗传、不同体质患者的副作用。

       中药肝损伤的发病机制主要有固有性肝损伤和特异质型肝损伤。固有性肝损伤的损伤程度与用药剂量成正比，具有一定的可预测性，潜伏期比较短，个体间的差异化较小，比如服用朱砂安神丸的大鼠在出现急性肝毒性的同时也伴随着急性肾毒性的发生。特异质型肝损伤一般与药物剂量无关，与个体体质相关。它只对少数体质的机体产生肝毒性，发生机理复杂，还与药物、环境有密切关系。

       代谢组学对重要肝毒性的研究基于以下原理：潜在的毒性成分通过破坏正常细胞结构、打破内源性代谢物稳态来影响肝脏。从免疫角度，中药活性代谢产物也肝脏中固有蛋白结合，这种作用使得机体的特异性免疫反应被激发，T细胞被激活，使得炎症因子释放从而造成机体免疫损伤。

导致肝损伤的主要中药成分有

一、雷公藤

      雷公藤中所含的生物碱、二萜类、三萜类及苷类均有一定毒性，但二萜类成分毒性最大。雷公藤甲素会抑制人体干细胞生长，促进肝细胞凋亡。

二、黄药子

       黄药子具有清热解毒、凉血降火等功效，但具有一定的肝肾毒性。

三、川楝子

       川楝子对大鼠肝脏、肾脏和大脑均有一定危害。

四、柴胡

       柴胡中具有皂苷、黄酮、挥发油、有机酸、多糖类等成分，具有解热镇痛、抗炎、抗氧化的功效。临床上发现柴胡中的皂苷对肝脏有毒性。

五、紫菀

       紫菀具有止咳祛痰、润肺下气的功效，临床上主要用于风寒咳嗽、气喘等。研究表明紫菀含有多种具有肝毒性的生物碱。

六、菊三七

       菊三七临床上用来治疗骨关节疾病、止痛、散瘀等。有研究发现服用菊三七的患者血液中会产生有毒性的代谢产物。临床发现有菊三七导致肝小静脉闭塞的现象。

七、千里光

       千里光中含有多种吡咯里西啶类生物碱，临床发现其明显的肝毒性，且毒性严重。千里光碱不仅具有肝毒性，其代谢产物与蛋白质和DNA结合会造成不可逆损伤。

八、款冬花

       款冬花临床上用于治疗支气管炎和哮喘，其中的生物碱中含有的吡咯里西啶类成分具有一定肝毒性。

九、何首乌

       何首乌在临床上应用广泛，它的肝毒性在临床上也较为普遍。但其肝毒性的影响因素包括炮制、服药方式和个体的特质性。

十、大黄

       大黄具有清热、泻火、祛瘀解毒的功效。研究表明大黄中的蒽醌类和鞣制类具有一定的肝毒性。一些动物研究表明大黄会导致一定的肝毒性，但也有研究表明大黄可以对一种诱导肝损伤有保护作用，从而有治疗肝损伤的功效。因此，大黄对人体肝脏就像一把双刃剑。

十一、吴茱萸挥发油类

       吴茱萸用于治疗肝胃虚寒和蛔虫药。近年来发现吴茱萸挥发油成分对肝脏具有损害作用。动物毒性试验显示吴茱萸对肝脏有危害。

十二、艾叶挥发油类

       艾叶具有祛寒止痛的功效，近年来的不良反应报道不断增多。有研究发现艾叶挥发油类对大鼠肝脏影响很大。

十三、薄荷挥发油

       薄荷是熟悉且普遍的重要，具有疏散风热、清利头目、利咽、透疹、疏肝行气等功效。薄荷成分主要有挥发油、黄铜、氨基酸。其中的挥发油是主要成分，有一定的肝毒性。

十四、细辛挥发油

       细辛具有散寒止痛、宣统开窍、温肺化饮等功效。细辛具有一定的肝毒性，而细辛的要性和毒性均来自于细心挥发油成分。

十五、其他成分

       朱砂、雄黄、砒霜、磁石中的重金属类；苍耳子、蓖麻子、蜈蚣、鱼胆中的毒蛋白类都会产生毒性。

       以上成分都有可能引起肝损伤，但诱发的机制有的已经深入，有的尚待研究。中药的潜在肝毒性比较复杂。有些重要经过炮制有助于降低毒性。对它们毒性机理的研究也有助于降低毒性，发挥更大的功效。重要的使用应该遵医嘱，以中医理论为指导。

       中药中有一类矿物药，如朱砂、红粉、轻粉等具有镇心安神、杀菌梅毒、化腐生肌等作用，在临床上有广泛应用，但其中含有汞矿物又给中药带来了毒性。现代研究显示，含汞矿物药中的含汞化合物是主要毒性成分，经过不同的给药途径，毒性成分通过不同吸收途径进入机体导致损伤。比如口服朱砂，胃肠道会吸收汞离子，使它进入血液和全身脏器，抑制一系列酶活性，影响正常生理功能。外用这些中药，汞经过皮肤吸收进入血液。人体组织对汞具有高度亲和力，而清除它们则很慢，所以汞容易积累，且在肝脏和肾脏的积累量最多，长此以往导致肝功能、肾功能损伤。很多研究表明，含汞矿物中药造成的急性毒性通常是肝肾毒性，慢性毒性常见于慢性的肝肾损伤、神经毒性以及胚胎遗传毒性。所以，使用方法、服用剂量、使用时长等都会影响中药的毒性。但是关于汞毒性的发生机制、影响因素还需要更深入的研究和临床依据。

       过去的50年中，国际医学检索（PubMed）的案例报道中只有一种膳食补充剂和人类癌症有关联，而这唯一事件还是由于在比利时出售的减重营养品在制造过程中不小心将广防己马兜铃（Aristolochic Fangchi）取代了防己科千金藤属植物（粉防已，Stephania tetrandra）造成的错误。2001年，美国食品药品管理局（FDA）禁止出售含有马兜铃酸的草药。目前在动物研究中大约发现了9种草药和癌症有关，分别是芦荟、紫草科植物（紫藤）、款冬、银杏叶提取物、白毛莨、千里光、巴拉圭茶、卡瓦提取物、茜草、檫树属或其衍生物。有两种食物——蕨菜和巴拉圭热饮——和增加人类癌症有关联。

       这篇综述是基于PubMed中经过同业互查（peer-reviewed）的科学文献，虽然很广泛但并非所有文献，也没有涉及中国、日本、印度、非洲、南美、波利尼西亚等国，而这些国家可能有不同的膳食补充剂的历史、用法和传统疗法。除此之外，不同国家有不同的中草药名称、记载临床试验，致癌作用是一个多阶段、多机制、漫长的的过程，而且并不是所有中毒事件都被报道，综合种种原因，有关膳食补充剂和草药毒性的结论还是有局限性。

       目前，我国尚未建立完善的药物性肝损害监测体系，关于毒性研究和报道的全面、可靠性未知。所以我们要辩证看待中药的肝毒性及其他副作用。中药肝毒性研究主要基于历史文献和临床报道，研究方法主要采用传统的急性毒性和长期毒性实验，且多是验证而少发现，缺乏对中药肝毒性物质基础的阐明，从而无法实现对重要肝毒性的准确预测。

       据世界卫生组织统计，药物性肝损伤的死亡发生率已上升为第五位。近年来研究发现，许多重要存在肝毒性。我们不是因为某些中毒事件就全盘否定中药，为了减少中药肝毒性事件发生，应加强对中药质量和生产的规范管理，临床使用时重视中药的肝毒性问题，注意药物使用中患者的病情及肝功能的检查。及时根据患者病势和病程调整药物使用，根据患者年龄、性别、体质做到个性化给药，解决中药肝毒性的根本在于中药物质基础的研究和阐明，明确中药各成分与组分之间的量效关系、谱效关系、毒效关系，明确中药范围，制定合理、完善的中药质量控制标准，最终实现重要的安全、有效、可控。

循证来源：

从传统非毒性中药肝毒性论临床个体化治疗,2017.0401,中国中药杂志

潜在肝毒性中药的成分研究进展,2016.9.9,中国中药杂志

含汞矿物药的毒性研究进展,2017.4,中国中药杂志

中草药诱导肝损伤的研究进展,2017.3,中国医刊

Cancer Related to Hearbs and Dietary Supplements: Online Table of Case Reports. 2017.10.5. Journal of Dietary Supplements