一个多世纪以来，医疗技术取得了巨大进步。诊断技术从X射线检查到CT、磁共振、PET，使得医生能够看到身体内部很多结构及其病变，实验室检查能够协助发现很多病理状态下的生化与细胞学改变乃至基因变化；预防领域从疫苗的诞生到人类彻底消灭天花；治疗药物从磺胺药、抗生素的发现到每年数百种化学合成药或生物制剂的批准上市；外科手术从麻醉剂和消毒技术的应用到人工呼吸机和心肺体外循环机发明后手术范围的扩大，再到器官移植、微创手术的广泛应用。医疗技术的进步使得许许多多原来不知道的疾病得到诊断，原来令人束手无策的疾病得以治愈，人类健康水平大幅度提高。但医学科技进步如此之大，如此之快，以致人们来不及思考进步中带来的很多问题，常常忘记医疗的根本目的，忘记自己从哪里来，要往哪里去。同时，随着人类对传染病的有效控制，慢性病已经成为人类的主要死因，而通过控制危险因素预防疾病发生，以及通过筛检争取对癌症早发现、早治疗，是目前人类应对慢性病的重要手段,本文就这两方面的问题做一些思考，并提出相应的建议。

1、对疾病危险因素的控制

每一种疾病（特别是慢性病）都有一定的发病概率，如果某些因素能够使群体中这种疾病的发病概率提高，就称之为危险因素。而控制了这些危险因素，这种疾病在人群中的发生率就能降低。一个典型的例子是，在20世纪后半叶，美国通过研究确认高血压、高血脂和吸烟是心脑血管疾病的三大危险因素，进而下力气控制这三个危险因素，当这三个危险因素都得到了比较好的控制后，美国心脑血管疾病发病率则有了明显的下降。

由于慢性病对人类健康影响日益增大，人们越来越重视影响慢性病发生的危险因素，越来越多的危险因素被发现，并采取相应措施控制这些因素，包括广泛使用药物。这些控制措施到底效果如何呢？下面，笔者重点以高血压和高胆固醇血症的控制为例谈谈对当前疾病危险因素控制的一些思考。

高血压是疾病吗？这是一个比较复杂的问题。就高血压者体内存在的病理改变而言，可以说是疾病；但多数高血压者长期并没有不适感觉，常常到发生冠心病或脑卒中的时候才出现明显的临床症状，而人们对高血压的关注也主要是因为冠心病和脑卒中这样的严重后果，因此高血压在概念上更加接近冠心病和脑卒中的危险因素。

高血压需要治疗吗？大量的研究证明，控制血压可以降低25%～30%心脑血管事件的发生率，所以就人群而言，针对高血压给予治疗肯定是有益的。但要想一想当把降低30％的心脑血管事件危险性的结论用到个体时是什么含义。降低30%是一个相对概念，从100%降低到70%，是30%的降低，从1%降低到0.7%，也是30%的降低。就我国40岁以上的高血压人群而言，10年心脑血管事件（心肌梗死和脑卒中）的发生率最高约在15%左右。降低30%的发生率，即由15%降为10.5%。也就是100个40岁以上高血压者服用降压药物控制血压，在10年内只有4个～5个人因为服用抗高血压药物而避免了心肌梗死和脑卒中的发生，另外，95个～96个人用不用药结果是一样的。再考虑到高血压治疗药物的副作用和服药的经济负担，作为个人是选择治疗还是不治疗呢？

此处还有一个高血压诊断标准的问题。目前国际上通用140/90mmHg为标准，超过此标准就规定要终身服药，这合理吗？研究表明，舒张压的高度与缺血性心脏病及脑卒中的危险性几乎呈直线相关关系，见下图，也就是说，舒张压越高越不好，在保证重要脏器的基本供血前提下舒张压越低越好，中间并没有一个明显的拐点[1]。那么，为什么偏偏要把舒张压的治疗标准定在90mmHg，而不是95mmHg或者100mmHg呢？这确实是一个令人困惑的问题。

除了高血压外，已有研究表明高胆固醇血症也与冠心病和脑卒中的危险性相关[3]，因而专家认定如果通过限制饮食仍然不能把血液胆固醇水平降为正常者，需要服用降脂药控制。对此，再来看一组研究，1998年美国空军/德克萨斯冠状动脉硬化预防研究表明，治疗组将平均血胆固醇水平由228mg/dl降到184mg/dl，结果5年内心血管事件发生率由对照组的5%降到了3%，证明控制血胆固醇水平的临床意义[4]。但当这样的结果落到个人时，是什么含义呢？就是每100个血脂轻度升高的人服用降脂药，只有2人受益。如果按此结果推算到终身服药（该研究人群平均58岁，按平均期望寿命82岁计算，持续服药24年），该研究估计，每100个血脂轻度升高者，不降脂治疗会有22人发生心血管事件，降脂治疗会有14人发生，说明78人用不用药都不会发病，14人用不用药都会发病，只有8人会从终身服药中受益[4]，因此属于过度诊断。

此外，基于这项研究，美国将高胆固醇血症的诊断标准由240mg/dl降到200mg/dl，由于血胆固醇水平200mg/dl已经相当接近人群胆固醇分布的平均数，这一小幅度的改变使美国高胆固醇血症患者骤然增加4200万人，见下图[4]。当前美国1/3成年人血脂高于“正常”，40岁以上美国人中有1/4在服用他汀类药物（美国第二大处方药）。

 ►高胆固醇血症标准改变对发病人数的影响（图片来自网络）

从上述例子中可知，当前针对危险因素进行干预的实际结果是，只有极少数人从干预中受益，其中有些人反而因副作用而损害健康。究其原因，当前这些危险因素的“危险性”并不高，针对这样的危险因素进行治疗实在像是在执行“宁可错杀百人，不可错放一人”的做法，效率当然是很低的。问题是谁也无法排除自己是否属于不能“错放”的那个人。

2、对癌症的筛检

癌症也是慢性病，这已经成为医学界的共识。对癌症的危险因素尚不如心脑血管疾病那么确定，目前普遍采用的策略是通过筛检企求早发现、早治疗，从而提高治愈率，降低死亡率。实际结果怎样呢？几种癌症筛检的情况如下表。

由于诊断技术的进步，在当前的诊疗过程中，无意中发现的肿块(现在被冠以incidentaloma的名称)越来越多，但其中多数并非致命性的癌症。例如，有一项在50岁人群中进行的研究发现，对肺脏进行CT扫描，在吸烟人群中有50%发现肿块，而只有3.6%为致命性肺癌；即使在非吸烟人群中也有15%发现肿块，其中只有0.7%为致命性肺癌。对肾脏和肝脏进行CT扫描，则分别有23%和15%的人发现肿块，其中分别只有0.2%和0.5%为致命性癌症。对甲状腺做超声检查，则有67%的人发现肿瘤，其中只有0.01%为致命性甲状腺癌[5]95，[6-9]。

根据上述现象可以推测，恶性肿瘤依据其进展速度可分为三种类型，见下图。

►按病理进程划分的三类癌症（假设）（图片来自网络）

第一类发展极快（如上图中A所代表的患者），一旦发现即使立刻治疗往往也难以逆转；

第二类进展比较缓慢（如B），症状出现以前还有相当长一段时间窗口可以被检出，而且病理上还属于早期，通过治疗可以减缓或者中断其病程；

第三类属于停滞(indolent)型，其发展非常缓慢，直到人的生命终结时还不会出现症状或引起死亡（如C和D），有些甚至自动消失，就像有些人曾经得过肺结核或肝炎，只是自己没有发现而已。

每种恶性肿瘤都包含这三种类型，只是不同肿瘤包含某一种类型的概率不同，如食管癌、胰腺癌中多数为第一种类型；结肠癌、子宫颈癌中含第二种类型较多；而前列腺癌、甲状腺癌中多数为第三种类型。近些年在乳腺癌、肺癌和黑色素瘤中也发现越来越多的第三种类型患者[18]。可以设想，癌症筛查对第一种类型患者意义不大，对第二种类型患者意义较为显著，如果某种恶性肿瘤中包含第二种类型肿瘤比例较多，可检出的患者数目就较多，可能从治疗中受益的人数也就较多；而对第三种类型患者则只是导致更多的过度治疗而已。

总之，采用目前技术手段对健康人群进行癌症筛检的效率极低，基本上不能降低癌症的病死率，相反会给相当多的人带来很大心理负担，或接受没有必要甚至有害的治疗，因而对健康造成很大损害。

►癌症筛检的自我促进机制

但是，人们似乎总是欢迎更多的检查。如上图所示，癌症筛检的结果无外三种可能：正常、可疑或确诊。结果正常者感觉良好，还会继续进行筛检；可疑者会忧虑重重，急于重新检查以排除或确诊癌症；如诊断有病，其中过度诊断者（即上述“停滞型”癌症患者，对于他们，即使没有得到诊断和治疗也没有关系）和确实需治疗的患者，经过治疗康复后，都会认为是筛检挽救了自己的健康和生命，以后会更加重视筛检；其中经治疗无效死亡者，也不会怪罪于筛检[5]。由此可见，不管检查出来是什么结果，都会促进人们继续筛检。如果再加上医患关系紧张的压力和资本力量的推动，估计对癌症的筛检还会继续扩大和发展，但这似乎不是一个十分理性的做法。

3、应对的举措

3.1 面对低概率事件，做出合理决策，力争提高干预措施或筛检的效益

3.2 从根本上树立更加正确的健康和医疗观念

健康不仅是生理上，而且包括心理上和社会适应上的正常状况。我们追求的不仅是没有疾病，而是全面的健康。健康不仅取决于医疗，更重要的还取决于生活方式、公共卫生、社会和自然环境、经济条件和遗传基因等，见下图。有研究提出医疗在保证人们健康中只起8%的作用，这一比例虽然不一定精确，但总体看，一个人的健康程度更多取决于非医疗因素，则是可以肯定的。所以，我们不能把健康完全寄托于医疗，不能等生病了才注意自己的健康。为了全民的健康，一个社会也不应该把卫生资源的大部分放在医疗上，而应该更多放在决定健康的其他重要方面。

►决定人类健康的各种因素

就医疗而言，当前我国近80%的费用花在了患者的临终阶段，而那么多的花费却只换来了健康状况和生活质量很差的有限生命延长。如果能把更高比例的经费花在实际效果好、成本合理、民众可以普遍受惠的医疗上，效益就能提高，受益人群就能大大增加。体现在具体措施上，就是要完善医疗保障制度，保证基本医疗和基本药物使用，加强基层医疗卫生力量。这里当然包括前文提到的认真考量药物控制疾病危险因素和疾病筛检的社会整体效益，根据国情做出适宜的决策。

我国还是一个发展中国家，经济基础薄弱，人均收入低下，医疗卫生方面的财政投入与发达国家相比还存在很大差距，因此更应该把财力集中投向影响全民健康的基础条件上去，避免把大量的钱砸在效益低下的环节。可以设想，尤其在广大农村地区，把同样数量的钱用在改善农村厕所等基本卫生条件上，而非用在“宁可错杀百人，不可错放一人”的低危险因素的药物治疗以及不能肯定是否有意义的癌症筛检上，对改善人群健康的作用要大得多。把危险因素控制和疾病筛检放到影响人群健康的大局中来考量，就会看得更清楚一些，就容易把握得更好一些。从本质上讲，这些科学的考量，非在减少医疗卫生费用，而是为了更合理地利用有限的资源获得最大的国民健康利益。

 循证来源：

 韩启德（中国科学院院士、全国政协副主席、中国科协名誉主席）

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[9]Woloshin S,Schwartz L M,Welch H G,et al.The risk of death by age,sex,and smoking status in the United States:putting health risks in context[J].J Natl Cancer Inst,2008,100(12):845-853.