美国的医疗保健体系是一个从结构到内容都非常复杂的庞大系统，它的基本特点是在联邦政府和州政府的引导、监管或直接参与下，通过高度市场化的医疗保险计划和医疗保健网络向公众提供各种档次的医疗保健产品与服务。整个体系依赖三大支柱支撑，即超群的国家经济技术实力、联邦和州政府的服务与监管、发达的医疗保健产业与市场。

　第一大支柱：独步全球的综合经济实力与科学技术水平为美国的医疗保健事业奠定了雄厚的物质基础。 2008 年美国的国内生产总值为 14.2 万亿 美元，相当于当年日本、德国、中国和印度 4 个经济大国国内生产总值之和 。在 17 个最发达国家中，美国的人均国内生产总值为 4.325 万美元，名列前茅。美国的国民卫生支出（ National Health Expenditure, NHE ），即公共财政和居民个人的医疗保健开支总额亦为全球最高值， 2008 年约为 2.387 万亿美元，超越同期意大利的国内生产总值。美国的医疗保健资源丰富，截至 2008 年底，全美共有各类可提供住院床位的医院 6171 家，专业护理机构 1.5 万个。另据 2007 年的不完全统计，全美有在职医生 81.67 万名（平均每 10 万居民 271 名），护士 246.8 万名（平均每 10 万居民 819 名）。

　　美国在医学教育和科研方面的投入与成就长期处于国际公认领先地位。全球 50 所生命科学和生物医学领域的顶尖大学，美国占了 20 所。国立卫生研究院（ National Institute of Health ）是世界最大的生物医学研究机构，有近 6000 名科学家，年度预算为 305 亿美元。第二次世界大战结束以来，绝大多数诺贝尔生理学或医学奖都授予美国科学家，医学和生物制药领域的重大突破与创新也大多发生在美国。

先进的医学科研水平和各种新技术的广泛应用使美国医疗保健事业的一些重要指标领先于其他发达国家。例如：美国每百万居民中有 27 台核磁共振成像仪，加拿大和英国则都是 6 台。各类癌症患者的平均 5 年存活率，在美国是男性 66.3% ，女性 63.9% ；在欧洲则分别为 47.3% 和 55.8% 。美国医疗保健系统的技术先进性不仅造福于美国公众，每年还吸引 40 万外国人到美国进行体检和治疗。

　　第二大支柱：政府在为社会特定人群提供公共医疗服务和依法监管医疗保健市场方面发挥着关键性作用。这里所说的特定人群主要是指 65 岁以上的老年人、残疾人、孕妇、低收入家庭成员（特别是儿童）、现役和退伍军人，以及虽然没有医疗保险但又亟需医疗救治的病人。 2008 年，美国联邦、州和地方三级政府机构所负担的医疗开支约为 1.108 万亿美元，占当年国民卫生支出的 46% ；若加上各级政府为鼓励企业和居民个人购买医疗保险而实行的各种财政优惠措施，公共财政负担的份额接近国民卫生支出的 60% 。

联邦卫生与公众服务部等负责医疗保健事务的部门是美国最庞大的联邦政府机构之一， 2008 财政年度末约有工作人员 11.32 万。他们和各州政府配合，负责以下医疗保险计划（或医疗系统）的管理、实施、协调和监督：

1. 医疗照顾计划（ Medicare ）。这是一个非营利性联邦医疗保险计划，主要费用由联邦政府负担，对象是所有 65 岁以上的老年人、未满 65 岁的残疾人，以及所有罹患晚期肾脏病的居民。它由四部分保险组成： A. 住院保险； B. 常规医疗保险； C. 升级保险计划，这是服务多样但费用较高的私营医疗保险； D. 政府补贴处方药保险。够资格的居民可根据自己的实际需要选择一个或者几个部分投保， 2009 年共有 4590 万人参加医疗照顾计划，联邦政府耗资 4254.23 亿美元。

2. 医疗补助计划（ Medicaid ）。这是一个带有社会救济功能的医疗保险计划，由联邦政府和州政府共同出资，具体管理工作由州政府承担。它需要依据经济情况调查的结果而确定申请人是否具备资格，扶助对象是那些符合联邦和所在州一系列法律规定的低收入个人和家庭，各个州的具体标准和做法不尽一致。政府补助并不直接划拨给受益人，而是支付给医疗保健服务提供方（医院、诊所、养老院等）。 2009 年按月享受医疗补助计划的人数约为 5110 万，联邦政府提供了全部资助总额的 57% ，即 2623.89 亿美元。另外还有 700 多万人享受各州政府自行设立的额外医疗补助计划。

3. 儿童医疗保险计划（ Children  s Health Insurance Program, CHIP ）。这是一个由联邦政府提供主要资金、各州政府负责配套资金与具体管理的医疗保险计划，始创于 1997 年。它的对象是那些没有资格享受医疗补助计划但又需要医疗救助的贫困家庭儿童。 2009 年，有约 920 万儿童受益，联邦政府的相应支出为 85.66 亿美元。

以上三大政府资助的医疗保险计划由联邦卫生与公众服务部依法领导、拨款和监督，并制定具体政策、标准和指导纲要。相关服务基本由符合政府要求的签约私营企业提供。 2009 财政年度这三大计划共耗费联邦政府开支 6963.78 亿美元，约占卫生与公众服务部当年预算的 85% 。

4. 联邦雇员保健福利计划（ Federal Employees Health Benefits Program, 简称 FEHBP ）。这是一个由联邦人事管理局主管、几乎覆盖所有联邦全职工作人员、家属及符合条件的退休人员的优惠医疗保险计划， 1959 年创立。目前受益人总数约 800 万人，其中的 403.4 万人为包括国会议员、联邦法官在内的联邦公务员和全日制雇员。它是美国最大的由雇主（单位）投保的医疗保险计划（ employer  sponsored insurance ），联邦政府承担保费总额的 70% ，其余部分由个人缴纳。每年联邦人事管理局根据其标准选择一批私营医疗保险公司承保，并谈判确定当年“团购”优惠保费水平和可供投保人挑选的医疗保险计划“菜单”。 2009 年，有 269 个医疗保险计划入选，联邦政府为此埋单 376.4 亿美元。

除以上医疗保险计划外，联邦政府还直接经营着三个公立医疗系统，它们是：国防部领导的军队医疗保健系统（ Military Health System, MHS ），它为全球 920 万美国现役军人及家眷提供医疗保健服务， 2009 年预算为 416 亿美元，占当年国防预算总额的 8% ； 退伍军人事务部管理的退伍军人医疗保健系统（ Veterans Affairs Health Care System ）， 2009 年总支出为 428 亿美元； 卫生与公众服务部属下的印第安人医疗保健系统（ Indian Health Service ）， 2009 年预算为 35.81 亿美元。

　　在管理和监督上述 7 个医疗保险计划（或系统）的同时，联邦政府承担的其他职责还包括：组织协调相关科学研究和技术创新项目；开展疾病防控和公共卫生工作；进行医疗卫生事业数据统计；规范并监督食品、药品、疫苗、生物制品、血液制品、医疗器械的安全；处理涉及医药领域反垄断和维护正常市场竞争秩序的纠纷；保护消费者权益；监督实施基于雇佣关系投保医疗保险的法律法规等。联邦体制下，各州政府对在本州行医的医生发放执照、监管医疗卫生设施和在本州开业的私营医疗保险公司。在联邦政府层面，监管医疗保险的主要法律依据是 1974 年的《雇员退休收入保障法》（ ERISA ）和 1996 年的《医疗保险转移变更与责任法》（ HIPAA ）。前者对雇主或医疗保险主办机构投保、管理的医疗保险计划做出了一系列详细规定；后者主要规范雇员变更工作或者失业后原有医疗保险计划的管理，并限制医疗保险公司对投保人的歧视，保护小企业的投保权益。

第三大支柱：美国拥有全球最大的医疗保健产业、最大的医疗保健产品与服务市场和最大的私营医疗保险市场。 2008 年美国在医疗保健服务业和社会医疗急救机构就业的人数高达 1581.9 万人。在医疗器械和药品这两大类快速增长的医疗保健消费中，美国占据了最大的份额。 2006 年，世界医疗器械消费总额约 2200 亿美元，美国占 30% ； 2008 年世界药品销售总额约 7400 亿美元，美国占 48% 。

　　美国的私营医疗保险业发端于 20 世纪 20 年代，今天已拥有 2 亿人的客户群体，发展出两大类医疗保险组织和灵活多样的医疗保险计划模式。第一大类组织是由州政府依照本州法律颁发牌照的医疗保险组织，包括商业医疗保险公司（多为股份制）、蓝十字和蓝盾牌组织。健康维护组织（ Health Maintenance Organization ）最基本的特点是医疗保险计划的投保人只能享受与该组织签约的医生、医院和其他医疗保健服务提供方的服务，而且这些服务必须符合健康维护组织设定的要求。自从《 1973 年健康维护组织法》（ The Health Maintenance Organization Act of 1973 ）生效后，健康维护组织就同时受联邦法律和所在州的法律制约。

　　依靠三大支柱支撑的美国医疗保健体系使绝大多数国民享受到较高水准的医疗保健服务。最新官方统计显示，包括被不同医疗保险计划重复覆盖的人，2008 年，美国 3 亿人口中有医疗保险的人为 2.551 亿，其中 2.01 亿人投保了私营医疗保险， 8740 万人享受政府资助医疗保险，无医保人口约 4630 万。在私营医疗保险覆盖人群中，约 1.59 亿人，即过半数的美国人口参加由雇主投保的医疗保险。据 2009 年数据，在这类保险计划中雇主平均承担 73~83% 的费用。

　　这里有必要说明，美国没有医疗保险的人并非享受不到任何医疗保健服务。大批慈善机构一直在为没有医疗保险的穷人提供基本医疗保健，更重要的是，联邦法律保障了无医 保人群获得紧急医疗救治的权利。自 1986 年《紧急医疗救治与劳工法》（ EMTALA ）生效以来，除符合特别规定的医疗机构外，所有具备急诊条件的医院都必须无条件接收急诊病人，而不论其支付能力、年龄、肤色、种族、宗教信仰、国籍、常住地、移民身份，甚至不论病人是否是罪犯，否则相关医生和医疗机构都将面临民事处罚。救治无医保病人 所发生的费用，一部分能得到各级政府报销，其余则由接诊医院和医生承担。

　　美国公众对本国医疗保健体系的评价如何？根据 2006 年 9 月和 2009 年 8 月的两次权威性独立调查，大多数人对医疗保健体系的现状不满，主要是担心医疗保险费用上升。与此同时，约 90% 的受访者对自己参加的医疗保险计划总体评价为“优秀”和“良好”。这一幅看似矛盾的图景典型地反映了美国医疗改革面临的两难境地：大多数公众希望既 能少花钱，又能持续获得高质量医疗保健服务。

医牛独家循证文献：

【1】《奥巴马政府的医疗改革及其前景》 徐彤武 《美国研究》 2010 年第 1 期

【2】Division of International Labor Comparisons, U.S. Bureau of Labor Statistics, International Comparisons of GDP Per Capita and Per Employed Person, 17 Countries, 1960 ～ 2008, Table 1, July 28, 2009.

【3】U.S. Census Bureau, The 2010 Statistical Abstract: Health Care Resources, Table 159. Active Physicians and Nurses by State, 2007