恐犬病绝对没救，100%死亡！！！

正值夏季，狂犬病的发病高峰期随之来临。狂犬病以其100%的死亡率而“闻名于世”。作为医护人员，在急诊或门诊患者流量大，缺少特定防护的场所，接诊到狂犬病或疑似狂犬病患者常会在医护人员中引起一定的忧虑，甚至恐慌。身为时刻需要到第一线奋战的一员之一，在处理患者的同时，更需要明白如何在暴露后正确地保护自己。

什么是狂犬病暴露？

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。有报道，由于针对狂犬病的临床经验不足，医护人员（尤其是急诊医护人员）在接诊和治疗狂犬病患者时较容易发生职业暴露。虽然人与人之间传播狂犬病概率非常小，但并不能因此完全排除狂犬病毒有人际间通过血液、体液传播的危险。医务人员常见的暴露相关因素包括接诊时未采取防护措施，治疗时只戴口罩而未戴手套或自身受伤的伤口未包扎，护理时被患者的唾液污染或皮肤被患者抓伤，暴露后清洁不彻底等。

发现病患为狂犬病或疑似狂犬病患者该怎么办？

根据患者的流行病学史（有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或未愈合伤口的感染史）、临床变现（高度兴奋、恐水、阵发性咽肌痉挛和交感神经兴奋正装等）和实验室结果（检测患者唾液、脑脊液或颈后带毛囊的皮肤组织标本中狂犬病毒抗原阳性，或PCR检测狂犬病毒核酸阳性；从患者唾液、脑脊液等标本中分离到狂犬病毒；或从尸检脑组织标本检测狂犬病毒抗原阳性，狂犬病毒核酸阳性，分离到狂犬病毒）进行综合判断，病例确诊需要实验室证据。

按照接触方式和暴露程度可以将狂犬病暴露分为三级

I级：接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔

II级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤

III级：单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染

在接触了狂犬病或疑似狂犬病患者后，医务人员首先需要评价自身的暴露分级，根据不同的分级采取不同的处理措施。对I级分类暴露者，一般不需要特别处理；II级分类暴露者应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗；而对判定为III级分类的暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。

*上述原则下，对免疫功能低下者建议首剂狂犬疫苗剂量加倍

虽然医护人员并非直接接触动物，但上述暴露分级和对应的处理措施同样适用于在接触患者或疑似患者后医务人员的职业防护。

如何处理伤口？

和其他职业暴露相同，在进行任何预防治疗措施前，暴露者必须先处理伤口。在接触狂犬病或疑似狂犬病患者后，有暴露伤口或有粘膜污染的医务人员必须先进行伤口冲洗，再进行消毒处理（粘膜暴露是指患者的血液、唾液等溅入眼、鼻等部位导致粘膜有可能接触狂犬病毒）。

伤口冲洗：

若伤口较深，可选择注射器或者高压脉冲器械深入伤口深部进行灌注清洗。波及眼内的伤口处理时需要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。

消毒处理：

彻底冲洗后用2-3%碘伏或75%酒精涂擦伤口。需要注意的是，如果就诊时伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。

怎么接种狂犬病疫苗？

疫苗接种应当越早越好。我国《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》中推荐在第0天（注射当天）、3天、7天、14天、28天各注射狂犬病疫苗1个剂量（不分体重和年龄），即所谓的5针法。对不能确诊病患是否为狂犬病，或对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗的医务暴露者也应当按照上述流程接种疫苗。

狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，这对机体产生抗狂犬病的免疫力至关重要。但由于5针法接种次数多，持续时间长，不可避免会有忘记或耽误接种的情况发生，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针刺接种时间按延迟后的原免疫程度间隔时间应当顺延。同时还需注意应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。

一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。

为什么需要狂犬病被动免疫制剂？

狂犬病被动免疫制剂是一种中和抗体。目前被动免疫制剂有两种，免疫血清和免疫球蛋白。在疫苗接种的早期，机体尚未生成足够滴度的中和抗体。狂犬病被动免疫制剂可立即中和伤口局部的病毒，组织病毒扩散侵入神经系统。狂犬病被动免疫制剂的半衰期为14-21天，从而为疫苗诱发主动免疫赢得时间。因此，联合使用狂犬病被动免疫制剂和疫苗，可以最大限度地防止狂犬病的发生。

II级暴露且免疫低下或暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康的暴露者，以及所有III级暴露的暴露者，均需要在接种狂犬病疫苗前联合使用狂犬病被动免疫制剂。

如何进行狂犬病被动免疫？

被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。

如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。需要注意的是，被动免疫制剂和狂犬病疫苗不能注射在同一部位。对于粘膜暴露的医务人员，应当将被动免疫制剂滴在或涂在粘膜上。

参考文献：

WHO: Expert Consultation onRabies (Second_report)

《狂犬病暴露预防处置工作规范》（2009年版）

黄娟：狂犬病职业暴露原因分析及对策

中国CDC网站：http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/kqb/

(来源：华山感染微信公众号）