“政策先锋”——冠心病的分级诊疗之路
冠心病的分级诊疗流程图
图1 二级及以上医院分级诊疗服务流程
图2 基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程
《冠心病分级诊疗服务技术方案》提出了分级诊疗服务路径（见图3）与双向转诊标准。并对冠心病的中西医诊断标准以及治疗手段（药物治疗、血运重建治疗、急症治疗、中医药治疗），冠心病患者的随访管理作出了详细规定。
图3 冠心病分级诊疗服务路径
冠心病是心血管病种的“重中之重”
2009年国家卫生计生委一口气发布了13个心血管病种的临床路径。6月《关于印发8个病种临床路径的通知》中首先发布了急性ST段抬高心肌梗死的临床路径。随后12月《心血管系统6个病种临床路径》发布了慢性稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性非ST段抬高心肌梗死的介入治疗临床路径。
2016年10月国家卫生计生委《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》中明确了三级医院在分级诊疗中的功能定位，并对6个心血管病种的平均住院日作出具体要求，冠心病就占了个4个病种，要求平均住院日“不稳定性心绞痛≤9天，急性非ST段抬高心肌梗死的介入治疗≤11天，急性ST段抬高心肌梗死≤12天、慢性稳定性心绞痛的介入治疗≤8天。”
表1 临床路径单病种年出院患者平均住院日参考值节选
冠心病的新“三高”特点
表2 2015年我国医院出院病人6种心脏病的医疗服务情况
如上表所示，虽然就单独指标来看，病死率最高和人均医药费用最高的是肺栓塞，但肺栓塞的发病率明显低于冠心病（缺血性心脏病）。综合比较而言，冠心病、高血压、心律失常、心衰、风心病和肺栓塞这六个病种中，冠心病确实是最值得管理部门优先分配资源，作为“政策先锋”也是最为合适的。
政策调整：让基层“接得住”
2011年国家卫生计生委发布的《心血管介入管理规范》规定：心血管疾病介入诊疗技术原则上只能在符合条件的三级医院中开展，县级以下二级医院暂不允许开展。但显然时移世易，这个规定已经不能符合当下分级诊疗的目标和现状。县级医院如果不允许开展冠心病介入诊疗的话，冠心病的分级诊疗根本无从谈起。因此，新的政策出台了。
2016年4月《国家卫生计生委办公厅关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》中要求，县医院要达标基本标准：急性心肌梗死的规范化药物溶栓治疗和冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊疗。
更高层面的推荐标准则要求县医院能够完成：急性心肌梗死的急诊介入治疗、经皮冠状动脉造影术、成形术（PTCA）（球囊扩张）及支架置入治疗。掌握心脏亚极量负荷试验、核素心肌显影、冠状动脉CTA检查、经皮左右心导管检查、经食管心脏超声检查、急诊床边心脏超声检查等检查手段。
另外值得一提的政策变化是，2015年10月国务院取消了第二类医疗技术临床应用准入行政审批。心血管介入技术属于第二类医疗技术，根据原来的规定，原先需要省级机构行政审批。第二类医疗技术临床应用准入行政审批取消后，介入技术的应用门槛和培训门槛都大大降低。
据不完全统计，我国冠心病介入治疗从2009年的17.5万例增长到2014年的50万例，在冠心病的治疗手段中，介入治疗已经占有越来越重要的主导地位。根据以上政策的回顾分析，可以预测，未来冠心病的介入诊疗技术将进一步向县级医院下沉。
这份具体到了病种的“分级诊疗技术方案”能否走得通？在协助提升基层医院冠心病介入诊疗能力的同时，三级医院的冠心病亚学科该如何发展？这些都是我国心血管学科发展需要正视的挑战。
（本文综编自国家卫生计生委网站 作者 心在线编辑 况扶华）
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