马丁路德曾说：“你去看春天的每一片绿叶，上面写满了复活的信息”。随着季节更替，冬去春来，万物复苏，很多呼吸道疾病也随之而来，而其中咳嗽更是困扰许多患者的最常见的症状之一。久治不愈的咳嗽严重影响了人们的生活学习工作，接下来就随小编一起来了解一下慢性咳嗽吧!

定义：

慢性咳嗽是指成年人持续8周以上的咳嗽。

由上图可见，咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏综合征与胃食管返流，嗜酸粒细胞性支气管炎引起的慢性咳嗽约占95%。

慢性咳嗽病因诊断流程：

(1)询问既往史：包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史。如有职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史，停止暴露或用药后咳嗽缓解则可明确诊断。

（2）询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等，了解痰液量、颜色及性状等对诊断具有重要价值。

鉴别要点：

此外：

药物性咳嗽：最常见与使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂相关，在用 ACE 抑制剂治疗的患者中约 20% 发生咳嗽。停药后咳嗽可缓解。除了ACEI，亦有麦考酚酸吗乙酯，呋喃妥因，异丙酚，β－受体阻断剂，来氟米特，辛伐他汀，γ－干扰素，奥美拉唑等亦可引起咳嗽的个案报道。

睡眠呼吸暂停综合征：主要表现为睡眠时有呼吸暂停，伴有缺氧、鼾声、白天嗜睡等症状的一种较复杂的疾病，好发于肥胖人群及中老年人。可行睡眠呼吸监测进一步明确诊断

心理性咳嗽：是由于患者严重心理问题引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。儿童相对常见。多种心理因素，如感觉、信念、情绪学习及习惯方式等可导致咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。

慢性支气管炎:咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。

支气管扩张症：典型临床表现为慢性咳嗽、大量咳脓痰及间断性咯血，常合并慢性鼻窦炎。典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变(如卷发样征)对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。

气管－支气管结核：主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，部分患者咳嗽是其唯一的临床表现，体格检查有时可闻及局限性吸气期干啰音。X线胸片无明显异常改变，临床上容易误诊及漏诊。

支气管肺癌：咳嗽常为中心型肺癌的早期症状和常见症状，发生率为25%～86%不等。早期普通X线检查常无异常，故容易漏诊、误诊。因此在详细询问病史后，对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛及消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步进行影像学检查和支气管镜检查。

治疗：

慢性咳嗽的诊断应首先考虑CVA（咳嗽变异性哮喘）、UACS（上气道可随时综合征）、EB（嗜酸细胞性支气管炎）和GERC（胃食管返流症）等常见病因。国内慢性咳嗽病因调查结果显示，AC（变应性咳嗽）亦是慢性咳嗽的常见病因，上述疾病约占慢性咳嗽病因的70%～95%。多数慢性咳嗽与感染无关，因此应避免滥用抗菌药物治疗。

1）上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏）UACS(PNDS)：

病因治疗：对于非变应性鼻炎以及普通感冒，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂；变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗；慢性鼻窦炎：多合并细菌性感染，抗感染是重要治疗措施。抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间。常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。另外局部鼻喷剂可减轻鼻黏膜充血水肿，缓解鼻塞症状，但不宜长期应用。

2）咳嗽变异性哮喘CVA:

CVA治疗原则与典型哮喘相同。推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂(β₂受体激动剂)的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗。建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗。白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症。

3）嗜酸细胞性支气管炎EB:

EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选ICS治疗，持续应用8周以上。

4）胃食管返流症GERC:

调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动。

制酸药：推荐抗酸疗法作为GERC的标准治疗方法。常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等)或H₂受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)，其中质子泵抑制剂的抑酸效果和症状缓解速度更佳，但需餐前半小时或1h服用，治疗疗程至少8周。

胃动力药：大部分GERC患者有食管运动功能障碍，建议在制酸药的基础上联合促胃动力药，如多潘立酮、莫沙必利等。

5)变应性咳嗽AC:

糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。吸入糖皮质激素治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素(3～5d)。

6)慢性支气管炎：慢性支气管炎急性发作患者多为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染，应对当地细菌耐药情况进行流行病学调查并指导抗生素选择。莫西沙星、左氧氟沙星，因其广谱抗菌活性且药物相关不良事件少，已成为慢性支气管炎急性发作时的主要治疗药物

7）支气管扩张症：不推荐稳定期患者常规吸入激素但对存在慢性气流阻塞或气道高反应性的稳定期纤维化支气管扩张症患者，联合吸入ICS＋LABA或LAMA可改善慢性咳嗽症状 (1A)。体位引流对支气管扩张患者具有一定的作用。

8）气管支气管结核：应立即转诊结核病专科进行治疗。

9）支气管肺癌：肺癌咳嗽的治疗关键在于原发灶的治疗，放疗、化疗、射频消融术及手术切除肺部肿瘤能够缓解肺癌患者的咳嗽症状

中药治疗：

【风邪伏肺证】咳嗽阵作，咳伴咽痒，干咳或少痰，咯痰不畅，常因冷热空气、异味、说笑诱发，身无明显寒热。外感常诱发咳嗽加重或复发。舌淡红，苔薄白。

【治法】疏风宣肺，止咳化痰。

方药举例：麻黄6g、紫苏叶10g、地龙10g、枇杷叶10g、紫苏子12g、蝉蜕6g、前胡10g、牛蒡子12g、五味子6g。

注释：文中中药剂量为常用剂量具体情况请至根据自身情况请中医师开具处方。

警惕：慢性咳嗽，特别是合并痰中带血，建议您去看签约的全科医生。在咳嗽非常顽固的情况下，建议转诊至呼吸专科治疗。

作者：蔡卫平，杭州市米市巷街道社区卫生服务中心全科医师，现在职攻读全科专业硕士学位，导师：李兰娟院士。

参考资料：

1、成人慢性咳嗽的病因分布及相关影响因素分析《中国医药指南》 -2016年4月第14卷第10期-李丽，P27-29

2、咳嗽的诊断与治疗指南（2015）《中华结核和呼吸杂志》-2016年5月第39卷第5期P323-354