得失兼具，筛查在争议中前行

前列腺癌筛查是指通过血清前列腺特异性抗原（PSA）检查和直肠指诊（DRE）等手段，对广泛无症状男性开展检测，以期早期发现、早期诊断以及早期治疗疾病，达到降低前列腺癌死亡率的目的。
筛查大大提高了局限性前列腺癌的检出率，通过恰当的治疗以降低肿瘤特异性死亡率。但同时可能造成对惰性前列腺癌的过度诊断，以及随之而来的过度治疗和治疗副作用，这可能严重影响患者的生活质量，并且造成医疗资源的极大浪费。潜在的领先时间偏倚和病程偏倚混淆了筛查的意义和作用。这些担忧导致了目前泌尿外科领域各专业组织和公众对前列腺癌筛查的困惑、争议和反对。

指南各说各，筛查标准未统一

前列腺癌筛查尚未有形成统一的指南推荐。

美国泌尿外科学会（AUA）推荐男性从40岁开始接受基线PSA和DRE检查；美国癌症学会（ACS）不推荐常规筛查，建议预期寿命大于10年的无症状男性在充分知情同意后可选择进行筛查；国家综合癌症网络（NCCN）推荐基于个体化风险评估的筛查原则，综合考虑家族史、年龄、种族等因素；美国预防服务工作组（USPSTF）认为对75岁以上男性进行筛查弊大于利；欧洲泌尿外科学会（EAU）认为基于人群的前列腺癌筛查时机尚不成熟，需要更多坚实的证据以评估其对前列腺癌死亡率以及生活质量的影响，但对有意愿的男性在充分医患交流后可以进行筛查。上述意见主要依据数个前列腺癌筛查的大型随机对照试验提供的证据而制定。

争议持续，三大问题待破解

前列腺癌筛查主要存在以下三大问题：

首先是筛查本身的风险。前列腺癌筛查的风险主要归结于检测手段及随后的穿刺活检以及治疗。作为欧洲前列腺癌筛查随机研究（ERSPC）的组成部分，鹿特丹研究评估了5802例前列腺穿刺的并发症情况。穿刺后持续3天的血尿和血精的发生率分别为22.6%和50.4%。术后发热以及尿潴留分别为200 例（3.5%） 和20 例 （0.4%）；27 例（0.5%）患者因前列腺炎症及尿路感染住院治疗，但严重并发症极少。

其次，过度诊断及过度治疗可能是前列腺癌筛查的最重要副作用。ERSPC中筛查组过度诊断的风险可达到近50%。理想的筛查应具有高度的特异性和敏感性，遗憾的是到目前为止，还没有能在早期、可治疗阶段将侵袭性前列腺癌区别出来的筛查手段。在穿刺前，PSA检测无法确诊前列腺癌或者将侵袭性与惰性前列腺癌区别开来。

其他需要与筛查带来的获益相权衡的问题还有生活质量、筛查费用以及筛查的成本效益比，可以通过提高PSA干预值或者延长筛查间隔的方法减少筛查的费用。

优化早期诊断，缩短中西差距

值得注意的是，经过近30年的推广使用，欧美地区的中老年男性对PSA筛查和前列腺癌早期诊断具有充分的认识，这点和国内迥然不同。目前，国外多个指南对于PSA筛查的普遍建议也是充分阐明利弊，让受试者了解后自行决定是否接受。所以，推动国内前列腺癌早期诊断的第一步就是对于PSA检查和前列腺癌早期诊断利弊的广泛科普和患者教育。

其次，由于PSA检查的便利性，仍然值得研究基于PSA的选择性筛查手段。例如，对于前列腺癌死亡率较高的广大农村地区可以推广简化的PSA检查。比如对60岁男性进行初步PSA筛查，根据初值高低有选择性地每隔2年、5年复查PSA指标，选取高危人群进行前列腺穿刺明确诊断。

此外，对于发病率较高的地区，可以进一步探讨如何早期诊断侵袭性前列腺癌。单纯依赖PSA筛查，特别是当PSA<10 μg／L的时候，会发现大批惰性前列腺癌患者。这部分患者在接受前列腺穿刺及后续治疗时会经历不必要的痛苦，不但增加卫生系统的经济负担，而且不会显著降低疾病相关死亡率。因此我们应该将重心转移至开发早期诊断侵袭性前列腺癌的新兴肿瘤指标。

目前已初步应用于临床的有前列腺癌健康指数（phi）和PCA3（一种在前列腺癌中表达的因子）。有研究者还建立了数学模型以预测侵袭性前列腺癌，这些模型中往往都存在以下这些指标：年龄、家族史、PSA密度、直肠指检结果、前列腺大小等。我们还可以利用联合MRI的方法对可疑前列腺结节进行“靶向前列腺穿刺”以提高侵袭性前列腺癌的阳性检出率。此外，多基因检测也是当前研究热点。

明确中国特色，合理开展筛查！

中国是前列腺癌发病及死亡较低的国家之一，但我国前列腺癌的发病率在近年来呈现持续快速增长趋势。我国前列腺癌的分期构成和治愈率显著不同于欧美的报道：欧洲筛查研究中非筛查组仅7.9%的前列腺癌患者出现转移，前列腺癌患者死亡率仅9%；而同期国内前列腺癌患者的转移率达70%，长期生存率仅30%。

基于长春和南京的PSA筛查研究、上海肿瘤研究所的流行病学数据以及复旦大学附属肿瘤医院的多中心研究，数据显示PSA筛查后局限性肿瘤病例明显增加，前列腺癌死亡率显著降低。在2011年版《中国前列腺癌诊断治疗指南》更新过程中专家达成共识：

应对≥50岁、有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常等的男性应进行PSA检查。

四大方面改进，促使筛查更高效

前列腺癌筛查的益处显而易见：早期诊断肿瘤，发现更多局限性肿瘤，降低初诊时转移的比例。目前的筛查研究仅关注诊断与死亡率，尚无研究关注诊断与主动监测的关系。前列腺癌存在生物学行为多样性，现有的筛查方法能发现所有类型的前列腺癌但不能区别预后。虽然非致死性前列腺癌数量或许多于致死性，但不能因此无视致死性前列腺癌的存在。

未来我国的前列腺癌筛查工作应当继续推进，并在以下4方面加以改进。

①进行风险分层，综合考虑PSA动力学、DRE、家族史、合并症及预期寿命、性功能和排尿情况、社会、经济等因素，确认高危人群后进行筛查，只筛查最有可能获益的群体，避免筛查高龄虚弱的患者。

②利用新筛查标记物如PCA3、TMPRSS2:ERG等以早期确认高危前列腺癌；改进活检方法，充分结合影像学、核医学等技术。

③改进筛查策略，重视伴随疾病和预期寿命，慎重选择进行活检的PSA阈值，充分监测检查结果异常的患者，适当时进行活检，对有明显患前列腺癌危险的患者及时活检，避免无谓观察，根据PSA水平和多元风险评估对筛查间隔进行个体化定制。

④发展临床工具，使患者更多参与到预防、筛查、活检和治疗的决策过程中来，对患者提供所有治疗选择的客观信息。在决定任何确定性治疗之前，对于局限性前列腺癌的治疗选择如果合适应该包括主动监测。

调研结果点评：

在世界癌症日来临之前，“医学界肿瘤频道”和“医生站”App与复旦大学附属肿瘤医院合作发起一项6大癌症筛查现状调研，并邀请复旦大学附属肿瘤医院泌尿肿瘤多学科诊治团队首席专家叶定伟教授对前列腺癌调研结果进行精彩点评！

959名医生参与，其中有75%的受访人员都来自二级以上医院，从住院医师到主任医师均有覆盖。

尚有少数医生未明确前列腺癌筛查的重要性，且有近40%的医院尚未开展常规筛查项目。

93.3%的医生肯定PSA用于前列腺癌筛查的意义，在“除了PSA检查，你认为还有哪个检查有筛查意义”一题中，只有45.73%的医生选择了“直肠指检”。

叶定伟教授点评：我们曾通过百度搜索引擎检索“前列腺癌筛查”发现返回相关结果1420万条，然而其中突出“不建议前列腺癌筛查”的词条达663万条（占47%），媒体断章取义的解读突出了美国预防服务工作组对于PSA筛查的研究结论，却忽视了得出结论的前提条件，回避了前列腺癌中美巨大的发病差异、巨大的疾病构成差异和PSA筛查普及现状的差异，因此，泌尿外科同道的正本清源非常有必要。

目前以血清PSA检测为前列腺癌筛查或许对于诊断缺乏足够的特异性和敏感性，但是其仍然是现阶段最成熟的筛查标记物。对于1名50岁、PSA<1.5 ng/ml的男性，他在随后7~8年间发生前列腺癌的风险<5%。而PSA为2.5 ng/ml的男性，其发病风险大于20%，当PSA达到4 ng/ml时，其发病风险接近40%。目前的趋势是在40岁男性中就开始进行基线PSA评估以求早期发现侵袭性前列腺癌，一味延后诊断注定这部分患者要承担更大的风险。

循证来源：医牛独家循证原文（点击获取链接）