发现肿瘤，无法接受切乳

朱小姐35岁，体检报告左侧乳房有一个鸡蛋大小的肿块，怀疑乳腺癌，于是赶紧来到华山医院江苏路分部乳腺外科门诊。

经过触诊，结合乳腺彩超和钼靶检查结果，医生考虑左侧乳腺癌可能大。进一步通过乳房磁共振检查、全身评估和穿刺活检，证实了乳腺癌的诊断。朱小姐面临着切除乳房的手术选择。可是，她内心实在无法接受切除乳房的手术方式。

如何保乳？医生提了一个建议

Z: 我有个朋友也是乳腺癌，没切乳房也好好的。我这个情况，可以不切吗？

医生：乳腺癌可以保乳的，我们肯定首选保乳手术。但是您的肿块比较大，如果直接做保留乳房的根治手术，一方面是很难把肿瘤切干净，另一方面即使勉强切干净了，乳房的形态也几乎没有了，术后剩下乳房再长肿瘤的可能性也比较大，不安全。所以说你这个情况，直接保乳不合适。

Z: 我也考虑很久了，还是接受不了切乳房，这日子没法儿过。您看还有什么办法吗？

医生：办法是有的。目前主要问题是肿块太大，好在超声、钼靶、磁共振检查看下来，只有乳房内这么一个肿块，其他地方都好的，肿块位置也还可以，离乳头不近，可以尝试一下“新辅助治疗”，争取保乳。

Z: 什么是“新辅助治疗”？

医生：就是一个治疗顺序的重新组合。现在直接手术呢，保乳很勉强，不如考虑先用药，把全身治疗提前，化疗和靶向治疗用上去，把肿块缩小，再做保乳手术，效果更为理想。

经过一番详细介绍，朱小姐理解并接受了新辅助治疗的方案。但是她还有点顾虑。

Z: 我用药了以后乳房能保下来的机会大不大？

医生：能不能保成功，看两方面。

一个是看治疗反应。乳腺癌也分好几个类型，从穿刺病理结果来看，您这种是属于对药物相对比较敏感的类型，很大概率用了药之后肿块会小，当然肿块退缩的具体情况还是要在治疗过程中监测。一般每两个周期评估一次，边做边看，要有耐心。

另一个就是看切缘。最后手术的时候要把肿瘤周围一圈组织，我们叫作“切缘”，送病理切片检查，保证剩余的乳腺组织没有肿瘤残留，肿瘤能切得干净，乳房才能保下来。

医生给朱小姐介绍了相关的一些研究和数据，了解了这些，朱小姐对自己的保乳手术增加了不少信心。

Z: 医生，那万一到最后，乳房还是保不下来怎么办？真是不敢想啊

医生：不用担心，无论哪种情况，我们都做好预案，哪怕是经过努力还是不能保乳，在切除乳房的同时，也能用假体材料，或是自己的组织，再造一个乳房出来。别急，先一步一步来。

Z: 好的，那我就放心了，尽快为我安排治疗吧！

新辅助治疗，顺利保乳

医生给朱小姐的肿块进行了定位。六个疗程的新辅助化疗和靶向治疗后，朱小姐成功接受了保乳手术。由于保乳手术的手术创伤小、术后并发症少，朱小姐两天后就顺利出院了，除了左侧乳房上的一条小小的刀口外，外形上几乎没有明显变化。除了切口周围，乳头、乳晕和其他皮肤的感觉也没有显著改变。

术后，病理证实通过术前的新辅助治疗，朱小姐乳房里的病灶完全消失，达到了病理完全缓解，术后也不需要再进行化疗，继续做满一年的靶向治疗，并且完成放疗就可以了。放疗和靶向治疗所带来的不适感比化疗可是要好多了。

五年后，40岁的朱小姐再次来到乳腺外科的门诊复查。

Z: 医生，您看我现在好得不得了。虽然治疗的过程很艰苦，也有很多不确定性，但是回过头来想，这一切都是值得的。您帮我看一下最近的报告。

医生：您的检查结果一切正常。过了五年的术后复发高风险期，以后还是每年要坚持定期复查。

什么是新辅助治疗？

并非所有的患者在初诊时都具备保乳的条件，对于这部分像朱小姐一样保乳意愿强烈的患者，在保证安全的前提下，可以酌情采用新辅助治疗为保乳手术创造条件，从而提高保乳成功率、降低局部复发率、同时获得更为理想的外形。

新辅助治疗的定义

新辅助治疗指的是在手术前进行全身药物治疗，包括新辅助化疗、靶向治疗、内分泌治疗及其组合等。

新辅助治疗的目的

01 将不可手术的乳腺癌变成可手术的乳腺癌（降期手术）

02 将不可保乳的乳腺癌变成可保乳的乳腺癌（降期保乳）

03 获得体内药物敏感性相关信息，指导后续治疗从而改善预后

朱小姐除了肿瘤大小之外均符合保乳手术标准，新辅助治疗是为了缩小肿块、降期保乳。

效果和安全性

对于肿瘤体积较大不适合保乳手术的患者，尤其是HER2阳性或三阴性乳腺癌患者，新辅助治疗可以使肿瘤显著缩小，保乳转化成功率较高[1]。早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）的一项Meta分析表明[2]，新辅助化疗患者的保乳率（65%）高于辅助化疗的患者（49%）。也有研究指出[3]，新辅助治疗可以使42%不适合保乳手术的患者转化为适合保乳手术，新辅助治疗后保乳手术的成功率达93%。并且不会导致保乳患者更高的局部复发率。

需要强调的是，新辅助治疗后保乳的实施，应当规范合理，依赖于专业团队的充分评估、准备、监测、干预和协作，我们也会面对肿瘤生物学行为的不确定性和患者的个体差异，因此每个环节都必须认真对待。

参考文献