这种肺癌与重度吸烟密切相关

肺癌是我国发病率、死亡率最高的恶性肿瘤，对人民健康危害极大。从病理类型来看，我们最常听说的肺癌是腺癌、鳞癌等类型，这些可统称为“非小细胞肺癌”。之所以有如此“拗口”的命名，是因为还有一类极其特殊的肺癌类型与之对应，被称为“小细胞肺癌”（Small-cell Lung Cancer, SCLC）。

“我”是谁？

小细胞肺癌约占所有肺癌的15-20%。在显微镜下观察，其细胞“个头”小，跟周围组织的黏附比较稀薄，免疫组化染色通常显示Syn、CgA、CD56等神经内分泌的指标为阳性。SCLC的发生与重度吸烟密切相关，其肿瘤恶性程度很高，容易出现复发转移，患者生存期显著短于“非小细胞肺癌”¹。可以说，这类肺癌虽然细胞小，但危害却很大，常被我们称为“小恶魔”。

所谓“重度吸烟”，是指吸烟指数≥400年支。吸烟指数的定义为烟量（每天的支数）X烟龄（年数）。若某烟民每天吸烟20支（1包），烟龄达到20年，即被视为重度吸烟者。因此，避免吸烟、及早戒烟都对远离“小恶魔”很有帮助。

“我”来自哪里？

从病理起源来看，小细胞肺癌来源于大气道黏膜中的神经内分泌细胞，属于神经内分泌肿瘤的一种。但与其他神经内分泌肿瘤不同的是，小细胞肺癌具有分化差、恶性程度高的特点，容易在早期发生血行或淋巴结转移。

由于小细胞肺癌这些独特的生物学行为，其诊治方法与其他神经内分泌肿瘤大不相同，应用常规的神经内分泌治疗药物的效果不佳，而治疗“非小细胞肺癌”的部分药物对其具有较好的疗效。因此，国际性的诊断标准及治疗指南中，肺小细胞神经内分泌癌均归属于胸部肿瘤范畴，而不是常规的“神经内分泌肿瘤”范畴，其治疗手段、治疗药物均按常见的“肺癌”来管理²。

如何“揪出”小细胞肺癌？

小细胞肺癌的临床表现与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切的关系。大约5%～15%的患者无症状，仅在常规体检、胸部影像学检查时发现，其余病人或多或少地表现出与肺癌有关的症状与体征，如频繁咳嗽、咯血、胸闷、气急、胸痛等。

对于有吸烟史的高危人群，若出现咳嗽、咯血、呼吸困难、发热、胸痛等症状时，务必尽早完善胸部CT等检查。

如果发现有恶性肿瘤征象，则需要通过支气管镜、肺穿刺等方法来取得一定的病变组织，经病理学来明确患者是否为小细胞肺癌。

由于小细胞肺癌容易出现转移，如纵隔淋巴结、骨、脑转移，因此，患者可能首先出现转移灶症状，如纵隔淋巴结压迫可导致声音嘶哑、颜面部肿胀，脑转移可出现头痛、头晕、偏瘫、癫痫发作等，骨转移可引起骨折或疼痛等症状。

此外，由于小细胞肺癌可产生5-羟色胺、抗利尿激素等内分泌物质，部分患者可出现相应的全身症状，如哮喘样呼吸困难、阵发性心动过速、稀释性低钠血症、肥大性肺性骨关节病、皮肌炎等。这类现象被称为伴癌综合征。

小细胞肺癌的诊断和临床分期至关重要。临床医生会根据肿瘤的大小、胸部淋巴结的累积以及远处器官的转移情况，将小细胞肺癌分为局限期和广泛期。

因此，在启动治疗前，医生通常会给患者开具胸部增强CT、腹部增强CT/腹部B超、脑部MRI、骨扫描或PET/CT等检查，以明确小细胞肺癌的分期和下一步的治疗方案。

小细胞肺癌的治疗

总体而言，患者的首诊首治极其重要，小细胞肺癌的治疗方案应根据患者的身体状况、肿瘤侵及范围、临床症状等因素采取多学科综合治疗、个体化治疗的模式，有计划、合理地应用化疗、放疗、手术、免疫治疗等综合治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤的目的，从而提高治愈率、改善患者的生活质量、延长生存期³。

01 局限期小细胞肺癌

顾名思义，局限期（Limited Stage）小细胞肺癌是指肿瘤尚未出现远处转移，暂时局限在胸腔内，可以被放射野完全包括。这类患者的首诊首治极其重要，其治疗目标为彻底根治。与其他类型肺癌不同的是，局限期小细胞肺癌最主要的根治手段是早期联合化放疗，联合化放疗，联合化放疗⁴！（重要的事情说三遍）

那么问题来了，手术切除是很多恶性肿瘤的主要根治手段，而在小细胞肺癌中，手术有没有意义呢？答案是有的，但条件非常严格。临床诊断时，只有不到5%的小细胞肺癌处于“适合手术”的分期（即T1-2N0M0），这就要求肿瘤不能超过5cm，未侵犯胸壁、心包、大血管、气管等重要结构，且经过纵隔镜等检查排除了区域淋巴结转移⁵。而由于SCLC多为中央型肺癌，生长迅速，极易出现转移（包括区域淋巴结转移和远处器官的转移），因此，手术切除的患者非常有限。对于已经手术切除的早期小细胞肺癌，术后的全身化疗仍然是必不可少的！

由于局限期小细胞肺癌在根治性化放疗后，仍可能出现疾病的复发和转移，而其中约35%的患者可能出现脑部转移。因此，在完成化放疗之后，医生通常还会建议患者接受预防性脑照射（Prophylactic Cranial Irradiation, PCI），以降低后期发生脑转移的风险^{6, 7}。

02 广泛期小细胞肺癌

由于小细胞肺癌难以早期诊断，大部分患者在诊断时已出现远处器官的转移，没有机会接受根治性治疗，这种情况被称为广泛期（Extensive stage）。此外，局限期小细胞肺癌在接受根治性治疗后，大约65%~70%的患者仍会出现疾病复发、转移，这类情况也要按照广泛期小细胞肺癌来诊治¹。据统计，小细胞肺癌常见的转移器官包括：肝、骨、脑、肺、肾上腺等。

对于广泛期小细胞肺癌，药物治疗（肿瘤内科治疗）是最主要的治疗手段，某些情况下可能需要姑息性放疗或其他局部治疗的参与。这些治疗手段的应用，需经过专科医师的充分评判，尽量做到个体化治疗和综合治疗，以实现“延长生存期”和“提高生活质量”的双重目标。

化疗是小细胞肺癌重要的治疗手段，其方案主要由依托泊苷（VP-16）、铂类（顺铂或卡铂）、伊立替康、拓扑替康、紫衫类等药物组成。化疗在小细胞肺癌的根治性治疗和姑息性治疗中均发挥了关键作用。

近年来，随着免疫治疗时代的到来，在化疗基础上联合免疫治疗药物的方案显著延长了患者的生存期，使讲疾病进展或死亡的风险降低了30%，实现了广泛期小细胞肺癌治疗30多年来的重最大突破^{8, 9}。

因此，科学合理地使用各类抗肿瘤药物，包括化疗、免疫治疗、抗血管生成治疗等，对局限期和广泛期小细胞肺癌均具有重要价值。

多学科个体化方案带来新希望

小细胞肺癌是一种与吸烟密切相关，恶性程度高，侵袭性强，易发生转移和复发的肺癌类型。 

对大多数患者而言，联合放化疗是局限期小细胞肺癌的主要根治模式；而对于广泛期或疾病复发的患者，（胸部）肿瘤内科治疗是最重要的手段。具体治疗方案需要在全面评估的基础上，结合胸外科、胸部肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等多学科专家意见，进行个体化决策。

虽然小细胞肺癌的治疗在近年来取得了很大的进步，但总体而言，其远期疗效与我们的期望还有不少差距。我们相信，随着生物医学及各类相关技术的快速发展，小细胞肺癌的诊治将会出现革命性突破，从而造福广大的小细胞肺癌患者。

参考文献