如果头部的痛敏结构受到刺激、压迫、牵张或高级神经话动障碍都可引起疼痛；头颈部肌肉持续性收缩，颅内外动脉扩张、收缩或移位，脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激等均为头痛的常见原因。

导读：

1.头痛的分类

2.临床上偏头痛应注意与下列疾病鉴别

3.与继发性头痛的鉴别

头痛的分类

① 根据发病的缓急可分为急性头痛(病程在2周内)、亚急性头痛(病程在3个月内)和慢性头痛(病程大于3个月)；急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变， 尤须提高警惕，进一步查明病因；

②根据头痛的严重程度可分为轻度头痛、中度头痛和重度头痛；

③根据病因可分为原发性头痛(如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头 痛等)和继发性头痛(如因外伤、感染、肿瘤等所致的头痛)。

头痛的诊断遵循以下原则

①详细询问患者的头痛家族史、平素的心境和睡眠情况；

②头痛发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素；

③先兆症 状及伴发症状等；

④详细进行体格检查，并根据个体情况选择合适的辅助检查，如颅脑CT或MRI检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。偏头

【诊断】

偏头痛的诊断可依据国际头痛协会(1988)的诊断标准

1．无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准：

(1)符合下述2～4项，发作至少5次以上。

(2)如果不治疗，每次发作持续4～72小时。

(3)具有以下特征，至少2项：①单侧性；②搏动性；③活动被强烈抑制，甚至不敢活动；④活动后头痛加重。

(4)发作期间有下列之一：①恶心和呕吐；②畏光和畏声。

(5)无其他已知的类似疾病：①病史和躯体的其他方面正常；②无其他已知类似疾病。

2．有先兆的(典型)偏头痛

(1)符合下述2项，发作至少2次。

(2)具有以下特征，至少3项：①有局限性脑皮质或(和)脑干功能障碍的一个或一个以上的先兆症状；②至少有一个先兆症状，逐渐发展，持续4分钟以上；或有相继发生的两个或两个以上的症状；③先兆症状持续时问<60分钟；④先兆症状与头痛发作间无间歇期。

(3)具有以下特征，一项以上：①病史和体格检查不提示有器质性疾病证据；②病史和体格检查提示有某种器质性疾病可能性，但经相关的实验室检查已排除；③虽然有某种器质性疾病，但偏头痛的初次发作与该疾病无密切关系。

3.  特殊类型的偏头痛　

(1)眼肌麻痹型偏头痛：多有无先兆性偏头痛病史，反复发作后出现头痛侧脑神经麻痹，动服神经最常受累，部分病例同时累及滑车和外展神经，出现服球运动障碍，可持续数小时至数周不等。多次发作后瘫痪可能持久不愈。应注意排除颅内动脉瘤和痛性眼肌麻痹。

(2) 偏瘫型偏头痛：多在儿童期发病，成年期停止。偏瘫可为偏头痛的先兆症状，可伴有偏侧麻木、失语，亦可单独发生，偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周不 等。可分两型：家族型多呈常染色体显性遗传，半数病例与19号染色体连锁，亦与P／Q型钙通道突变有关；散发型可表现为典型、普通型和偏瘫型偏头痛的交替 发作。

(3)基底型偏头痛：又称基底动脉型偏头痛。儿童和青春期女性发病较多；先兆症状多为视觉症状如闪光、暗点、视物模糊、黑蒙、视野缺 损等，脑干症状如眩晕、复视、眼球震颤、耳鸣、构音障碍、双侧肢体麻木及无力、共济失调等，亦可出现意识模糊和跌倒发作。先兆症状多持续20—30分钟， 然后出现枕颈部疼痛，常伴有恶心和呕吐。

(4)晚发型偏头痛：45岁以后发病，出现反复发作的偏瘫、麻木、失语或构音障碍等，同，持续1分钟至72小时，并伴有头痛发作。应排除TIA和RIND等。

(5)偏头痛等位发作：多见于儿童偏头痛病人，出现反复发作的眩晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，周期性呕吐，肢体或(和)关节疼痛，以及情绪不稳、梦样状态等，患者可无头痛发作或与头痛发作交替出现。

【鉴别诊断】临床上偏头痛应注意与下列疾病鉴别

一、与其它原发性头痛的鉴别

1、 丛集性头痛(cluster headache)

是一种少见的伴有一侧眼眶周围严重疼痛的发作性头痛，具有反复密集发作的特点。病因及发病机制不明，可能与下丘脑功能障碍有关。任何年龄均可发病，20～50岁多见，男性患者居多，约4～5倍于女性。在某一段时间(通常3～16周)内出现一次接一次的成串的发作，故名丛集性发作，常在 每年春季和／或秋季发作一两次；每次持续30～180分钟，每日可发作一至数次。群集期通常为3～6周。头痛为眼眶周围剧烈的钻痛，患者来回踱步，以拳捶打头部或以头撞墙，疼痛难忍；并常有结膜充血、流泪、流涕、面部出汗异常、眼睑水肿和Horner征等伴发症状。

2、 紧张性头痛 

又称肌收缩型头痛。其临床特点是：头痛部位较弥散，可位前额、双颞、顶、枕及颈部。头痛性质多样，常呈钝痛，头部压迫感、紧箍感，患者常述犹如戴着一个帽 子。头痛常呈慢性、持续性，可时轻时重。多有头皮、颈部压痛点，按摩头颈部可使头痛缓解，多有额、颈部肌肉紧张。可伴有头晕、易激动、睡眠差、抑郁、焦 虑，极少伴有恶心、呕吐。

二、与继发性头痛的鉴别

1、 非偏头痛性血管性头痛

高血压或低血压、未破裂的颅内动脉瘤或动静脉畸形、脑动脉硬化症、慢性硬膜下血肿等均可出现类似偏头痛样头痛，但常无典型偏头痛发 作过程，部分病例有局限性神经功能缺失、癫痫发作或认知功能障碍，颅脑CT、MRI、MRA及DSA检查可显示病变。如高血压所致头痛与偏头痛更为相似， 也可突然起病，出现剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，个别患者有不同程度的意识障碍，监测血压有助于诊断。脑动脉硬化症可能在头部发生缺血性疼痛，一般较轻，症 状不固定，无恶心及呕吐，并有动脉硬化征象。

2、痛性眼肌麻痹 

又称Tolosa-Hunt综合征。是一种伴有头痛和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎性疾病。病因可能为海绵窦段颈内动脉及其附近硬脑膜的非特异性炎症或 肉芽肿。可发生于任何年龄，以壮年多见。头痛发作常表现为眼球后及眶周的顽固性胀痛、剌痛和撕裂样疼痛，常伴有恶心和呕吐，头痛数天后出现疼痛侧动眼、滑 车或外展神经麻痹，病变多为单侧，表现为上睑下垂、眼球运动障碍和瞳孔光反射消失。持续数日至数周缓解，数月至数年后又复发。皮质类固醇治疗有效。

3、颈动脉痛

颈动脉痛综合征(Carotid pain syndrome)，又称颈动脉炎(Carotid arteritis)或血管性颈痛(Vascular neck pain)，常为一侧面部、颈部、下颈或眶周的搏动性、刀割样疼痛，亦可为钝痛；颈部活动、吞咽、咀嚼或咳嗽等可诱发或加重，颈部常有触痛。每次发作可持 续数日至数周，慢性病例可持续数周至数年。颈动脉壁间动脉瘤、颈动脉炎或动脉粥样硬化为常见病因，部分病例病因不明。激素治疗效果显著。

4、蛛网膜下腔出血（SAH）

典型表现为突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍。在急性期多无 颈强直，有时易与基底动脉型偏头痛混淆。确定诊断最重要的是影像学检查，如无发现应进一步行腰椎穿刺。脑血管造影对于脑动脉瘤的位置、形态、是否多发、侧 支循环是否良好等手术相关信息的收集是必要的。

5、脑膜脑炎

无突发头痛，通常是伴有发热的急性或亚急性起病。开始头痛较轻，随着病情的发展逐渐加重到难以忍受的程度。脑膜刺激症状常阳性，严重者伴有意识障碍、精神症状、癫痫发作、瘫痪和感觉障碍。腰穿及影像学检查可出现相应改变。

6、脑动脉夹层

常于运动中起病，头痛的部位具有特征性。椎基底动脉系统的动脉夹层是患侧枕部或耳后疼痛，大脑前动脉夹层是患侧前额、太阳穴或眼眶部疼痛。此外，头痛在动脉夹层出现时最为剧烈，数日后逐渐缓解，疼痛剧烈时消炎镇痛药无效。多伴有意识障碍等神经系统症状。

7、巨细胞动脉炎

颞动脉受累最为常，但体内任何较大动脉均可受累。50岁以上老年人多见，症状主要表现为发热、倦怠、消瘦、贫血、血 沉>50mm/h；新近发生的头痛、视力障碍（黑朦、视力模糊、复视、失明）；或其他颅动脉供血不足征象，如咀嚼肌间歇性动脉障碍、耳鸣、眩晕等； 或出现风湿性多肌痛症候群等。颞动脉造影、颞动脉活检，可以确定诊断。

8、低颅压或高颅压所致头痛

低颅压头痛常在腰椎穿刺、脊椎手术或外 伤后发病，以头部抬高时头痛加重为其特点，也可伴有眩晕、听觉症状或其他脑神经症状。只有少数颅压持续极低者可出现卧位性头痛。高颅压头痛表现为枕部压迫 感，躺下头痛加重，全天发作，部分患者可出现头痛、呕吐、眼底视乳头水肿等“颅内压增高三主征”。

循证来源：306医院医学科普，头痛的分类及鉴别，2016-07-10