>大病保险是个啥？

大病保险是指政府从基本医保基金拿出一部分资金，为参加基本医保的城乡居民购买大病医疗保险。大病保险本质是基本医保的延伸和拓展，采取政府主导、市场化运作模式。

2015年，国务院决定在全国城乡全面实施大病保险制度。今年1月至9月，大病保险已经覆盖全国城乡，为全国10.5亿城乡居民提供了大病保险保障，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提高了13.85%。

>哪些人可以参加大病保险？

“通俗来讲，除了公务员、军人和企业职工这三类人之外，农民和城市居民，包括学生在内，都参加了城乡居民大病保险。”黄洪透露，大病保险覆盖人群今后会进一步扩大，报销金额会逐步提高。

保险公司承办的大病保险覆盖了9.2亿人口，占大病保险覆盖人群的87.6%。还有卫生和社会保障部门也承办了一些大病保险项目。大病保险在全国报销比例不一样，报销的上限标准也不一样。2015年，向商业保险公司投保的大病保险保费是人均28元，人均报销了7138元，最高报销个案达到111.6万元。

今年1月至9月份，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提高了13.85%。2015年保险公司承办大病保险项目，审核发现问题案件43.67万件，拒付不当医疗费用22.67亿元。此外，2016年保险公司承办的大病保险项目中，有414个项目实现了“一站式”结算服务，80个项目实现了异地结算。

10月19日，国新办召开新闻发布会介绍城乡居民大病保险创新发展有关情况。保监会副主席黄洪表示，大病保险已基本实现全覆盖并保持平稳有序运行，但也面临定位需要回归的问题，建议在国家层面制定大病保险的病种目录。

发布会上公布的数据显示，近年来，保监会协调政府部门，推动大病保险全面实施，目前已基本实现全覆盖并保持平稳有序运行。截至9月底，保险业在全国31个省（区、市）承办大病保险业务，覆盖9.2亿人，占大病保险总覆盖人口的87.6％。

黄洪介绍，今年1月至9月，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提升了13.85％，个案最高赔付达111.6万元。同时，在开展大病保险的同时，保险公司加强对医疗服务行为的管控，一定程度上缓解了医疗费用快速上涨的趋势。此外，改善群众大病就医体验，助力医保制度整合完善。在大病保险的成功示范下，各地陆续出现了“基本医保+大病保险”、“基本医保+大病保险+社会救助”等做法，青海、安徽等省试点将基本医保交由保险公司经办。

不过，在保持大病保险制度健康持续运行方面，黄洪认为，还面临着一些问题和困难，其中之一是大病保险的定位问题。“现在多数地方都是对住院产生的医疗费用进行报销，把它等同于大病报销。这其实是一种普惠型的设计，会推高医疗费用，对高额医疗费用形成负面的激励。”

黄洪表示，“小病大养”、“挂床”等现象占用了大量的医疗资源，而且还产生了比较高的医疗费用。“这个问题怎么来解决？我个人认为，应该还是要回归到大病保险的定位上来。”黄洪说，可以在国家层面制定大病保险的病种目录。在国家大病保险病种目录的前提下，各省市自治区可以在这个目录的基础上增加或者减少，确保参保人的大病能够得到有效的治疗。

>“小病大养”问题

“大病保险的最初定位是希望对参保人因大病形成的大额医疗费用进行报销，但是现在多数地方都是对住院产生的医疗费用进行报销，把它等同于大病报销。”黄洪表示，大病保险自从2015年全国全面实施以来，总体运行顺畅，但还面临着一些问题。

住院人群里不是100%都是大病人群，本不需要住院的病症还去住院，“小病大养”、“挂床”占用了大量的医疗资源，产生了比较高的医疗费用，会对高额医疗费用形成负面的激励。

这个问题怎么来解决？黄洪认为，应该回归到大病保险的定位上来，可以国家层面制定大病保险的病种目录，各省市自治区可以在这个目录的范围之内增加或者减少，确保参保人的大病能够得到有效的治疗。

此外，黄洪表示，一些地方制定大病保险时，定的起付线很低，封顶线很高。目前商业保险机构承办的大病保险项目一共是605个，有近一半的大病保险项目没有封顶线，即没有设最高保额，是无限的，这会妨碍大病保险的可持续发展。

>逐步实现全国统筹

目前在商业保险机构承办的605个大病保险项目里，只有13个项目实行了省级统筹，即以全省的城乡居民作为保险标的，由政府作为投保人为全省的城乡居民购买大病保险。地市级统筹项目324个，县区级统筹的项目268个。

黄洪表示，县级统筹也是制约大病保险发展的问题。大病保险本质是一个保险，保险经营核算的基本原理是大数法则，人群越多，分散风险的能力就越强。目前大病保险统筹层级比较低。

“首先大病保险的发展应该坚持地市统筹为基础，原则上不能搞县级统筹，逐步支持各省市实行全省统筹，进而过渡到全国统筹。”黄洪说。

保监会人身保险监管部主任袁序成也在发布会上表示，大病保险还不能保障的部分，鼓励个人购买商业保险，政府给予税收优惠政策，形成一个基本医保、大病保险和商业保险的多层次医疗保障体系。

循证来源：新华网，保监会：大病保险应回归“保大病”定位，2016年10月20日